Referral Form | Resonate Therapy

Resonate Therapy formulario de referencia

Complete este formulario para que podamos avanzar y ver si la terapia de resonancia se ajusta a sus necesidades.

Su información y las respuestas a todas estas preguntas son confidenciales y están protegidas. Puedes sentir seguro de responder libre y honestamente.

¿Cómo te llamas?

Un número de teléfono para contactarlo mejor para una llamada de consulta y para comunicarnos sobre servicios terapéuticos:

Un correo electrónico con el que podamos comunicarnos mejor con usted:

¿Qué proveedor de seguro de salud tienes? En Resonate Therapy, estamos 'in-network' con los planes de seguro Optum, United Healthcare, Medi-Cal y UMR.

Por favor seleccione la siguiente opción que mejor se adapte a sus necesidades:

Solo puedo obtener servicios terapéuticos si puedo usar los beneficios de mi seguro 'in-network'

Estoy abierto a recibir información sobre opciones de reembolso de seguros 'out-of-network'

Estoy buscando pagar mis servicios de terapia sin la ayuda del seguro

Verifique su preferencia de hora del día para programar servicios terapéuticos continuos. Marque todo lo que corresponda, la programación aún se coordinará directamente con su terapeuta.

Mañanas (8:00 am-11:30 am)

Tardes (12:00-16:30)

Noches (17:00-19:30)

Fines de semana (sesiones de sábado o domingo)

¿Está interesado en la terapia para su hijo? Si es así, indique el nombre de su hijo, la edad y una o dos oraciones sobre por qué está buscando servicios terapéuticos para él: Si este cuadro no se aplica a usted, simplemente escriba 'N/A'

Danos algunas oraciones breves sobre lo que te lleva a la terapia. Incluya cualquier otra cosa que le gustaría que supiéramos.

Enumere algunas opciones de marcos de tiempo que son buenos para que un terapeuta de Resonate se comunique con usted para una llamada de consulta de 15 minutos.

En su llamada de consulta, un Terapeuta de Resonate le preguntará un poco más acerca de lo que lo lleva a la terapia en este momento. Responderán cualquier pregunta que tenga sobre tarifas, seguros y el proceso de terapia. Esta llamada es una oportunidad para ver si Resonate Therapy se ajusta a sus necesidades.

Gracias por tomarse el tiempo para comunicarse con nosotros. Estamos deseando conectarnos.